医療関係者の方へ
患者さまのご紹介
紹介医療機関
紹介患者予約申込書・診療情報提供書をFAX送信してください。
(診療情報提供書はできあがり次第で結構です)
※緊急のご紹介は患者さまの受け入れをスムーズに行うため、必ず電話でご一報ください。
なお、救急車でのご紹介の際は、救急部医師に電話を取り次ぎ対応させていただきます
| 受付電話番号 | （059）228-5181 |
|---|---|
| FAX | （059）223-3222 |
| 受付時間 | 平日 9：00～17：00 |
永井病院
診療予約確認票をFAX送信いたします。
ご希望の日時に添えない場合はお電話させていただきます。
紹介医療機関
ご紹介予約表を患者さまにお渡しください。
予約時間の15分前（画像CDをお持ちの方は30分前）までに２階 総合受付にお越しいただけるようご案内をお願いいたします。
永井病院
患者さまは下記をご持参のうえご来院ください。
- 診療情報提供書の原本（郵送済の場合は必要ありません）
- 紹介予約票
お持ちの方
- 保険証
- 公費受給者証
- 当院診察券
- レントゲンフィルム等
紹介医療機関
お返事をお受け取りください。
当日患者さまにお渡しするか、後日郵送させていただきます。 当院で治療が終わり次第、ご紹介いただいた医療機関での継続治療をお願いしております。
※当院ではご紹介でない患者さまからは、健康保険法により特定療（7,700円/税込）をいただいております。ご紹介の際には簡単でも結構ですので、必ず診療情報提供書をお願いいたします。緊急で間に合わない場合は紹介後でも結構ですので、FAXまたは郵送にてお願いいたします。
お申込みについて
各種様式は下記よりダウンロードできますので、ご利用ください。送付をご希望される場合は紹介患者受付までお気軽にご用命ください。 不明な点等ございましたらお気軽にお電話ください。
| 様式ダウンロード | |||
| ① 紹介患者予約申込書 | PDF形式 | Excel形式< | |
|---|---|---|---|
| ② 診療情報提供書 | PDF形式 | Excel形式 | |
| ③ 検査依頼票 | ＣＴ | PDF形式 | Excel形式 |
| CT説明書・同意書 | 単純CT検査 | 造形CT検査 | |
| ＭＲＩ | PDF形式 | Excel形式 | |
| MRI説明書・同意書 | 単純MRI検査 | 造形MRI検査 | |
| ＲＩシンチ | PDF形式 | Excel形式 | |
| RI説明書・同意書 | PDF形式 | ||
健診の予約について
検診専用の申し込みはこちらかお願いいたします。
| 受付電話番号 | （059）228-5181 |
|---|---|
| FAX | （059）223-3222 |
| 受付時間 | 平日 9：00～17：00 |
紹介医療機関
本年度も、新型コロナウイルス感染症拡大防止のため、窓口での予約を中止し、電話での予約のみとさせて頂きます。
ご自宅に受診券が届きましたら、保険証と受診券をお手元にご用意していただき、下記時間内に予約専用ダイヤルまでお電話をお願いいたします
| 専用ダイヤル | (059)228-5194 |
|---|---|
| 受付曜日 | 月・火・水・木・金（土日、祝日、年末年始を除く） |
| 受付時間 | 平日 9:00～12:00 13:00～16:00 |
※時間帯により電話が集中し、つながりにくい状態が続くことも予想されます。
予約の際はお時間にゆとりをお持ち頂き、ご理解ご協力の程よろしくお願い致します。